Marque déposée/Formulaire de demande de licence

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Formulaire de demande de licence

Coordonnées

Nom d’utilisateur et site Wikimedia concerné (le cas échéant)**

 

Chapitre Wikimedia, organisation thématique, ou groupe et titre d’utilisateur (le cas échéant)**

 

Nom

 

Titre (le cas échéant)

 

Organisation (le cas échéant)

 

Type d’organisation (le cas échéant)

 

Adresse e-mail

 

Utilisation proposée

  En ligne (site Internet, e-mail)

  Livre, périodique

  Presse

  TV, Film, ou diffusion

  Autre

Description :

 

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